SÍ, VULL ASSOCIAR-ME

Nom i cognoms: ...................................................................................................

Adreça o apartat de Correus: .................................................................................

Codi postal i localitat: ............................................................................................

Professió: ...................................... Telèfon: ...........................

Data naixement: ............................Correu Electrònic: ............................................

Voldria associar-me al Casal Lambda

Pagant una quota mensual:

Ordinària (9 €)..... De suport especial (40 €)...... De suport (16 €).....

Patrocinadora (80 €)..... Jove (3 €)..... Familiar (12 €).....

1.- Pagant-los directament cada semestre a la Secretaria. ( Març / Setembre )

2.- Mitjançant la domiciliació del rebuts:

Trimestral ..... Anual (11 mesos).....

..... Malgrat fer-me soci, prefereixo no rebre correspondència a casa meva.

..... No vull associar-me, altrament m’agradaria col·laborar amb 12 € per any
i rebre la revista.

..... No vull associar-me, altrament m’agradaria rebre gratuïtament informació sobre

les vostres activitats i les 2 properes revistes.

_______________________________________________________________________

Compte de Domiciliació:.........................................................................................

Banc o Caixa: .......................................................................................................

Adreça: ...................................................................Població:................................

C.P.: .......................

La domiciliació es cursa a nom d’ ”Ajut Pedagògic”

Signatura:

Data: